Anexo II. Modelo de Instancia

	Centro de Estudios Locales y Territoriales
	MODELO DE INSTANCIA Curso de Dirección Pública Local - VIII Edición

1. DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO *	SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE *	D.N.I. *	SEXO	FECHA DE NACIMIENTO *

DOMICILIO PARTICULAR (Tipo de vía, denominación de la vía y número)		MUNICIPIO

PROVINCIA		CÓD. POSTAL	TELÉFONO (con prefijo)

2. DATOS PROFESIONALES
2.1 Puesto de trabajo desempeñado
CUERPO DE PERTENENCIA (en activo, indicando condición: funcionario de carrera;eventual;interino;laboral fijo;temporal) *			FECHA DE INGRESO *

PUESTO DE TRABAJO ACTUAL (Denominación) *	GRUPO	NIVEL	FECHA NOMBRAMIENTO

CENTRO DIRECTIVO *		CORPORACIÓN LOCAL/ORGANISMO

DIRECCIÓN PUESTO DE TRABAJO		MUNICIPIO

PROVINCIA	CÓD. POSTAL	TELÉFONO	FAX

CORREO ELECTRÓNICO *

2.2 Otros puestos desempeñados en la Administración Pública
DENOMINACIÓN - CENTRO DIRECTIVO - ORGANISMO - NIVEL - FECHA NOMBRAMIENTO - FECHA DE CESE

2.3 Puestos desempeñados en la empresa privada
EMPRESA - ACTIVIDAD - PUESTO OCUPADO - PERIODO DE TIEMPO

2.4 Trabajos de investigación, publicaciones, actividades docentes y otras actividades

3. DATOS ACADÉMICOS
3.1 Enseñanza Universitaria
TÍTULOS ACADÉMICOS - CENTRO - FECHA EXPEDICIÓN

3.2 Otros Estudios
TITULO/DIPLOMA/CURSO - CENTRO - DURACIÓN - FECHA EXPEDICIÓN

3.3 Idiomas
IDIOMA - NIVEL DE CONOCIMIENTO - TITULO - CENTRO EXPEDICIÓN - FECHA EXPEDICIÓN

RAZONES POR LAS QUE EL SOLICITANTE QUIERE REALIZAR EL CURSO, INCIDIENDO EN EL INTERÉS OBJETIVO DE LA ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA *

4. OTROS DATOS DE INTERÉS
Discapacidad igual o mayor al 33%
En caso de haberse incorporado al servicio activo en el último año procedente del permiso de maternidad o paternidad, o haber ingresado desde la situación de excedencia por razón de guarda legal o atención de personas mayores dependientes o personas con discapacidad
En permiso de maternidad, paternidad o excedencia por motivos familiares
5. PERSONA QUE AUTORIZA EL CURSO
NOMBRE Y APELLIDOS	PUESTO / CARGO	TELÉFONO DE CONTACTO	CORREO ELECTRÓNICO

* Datos obligatorios

Sus datos personales serán incorporados en un fichero automatizado, siendo tratados de forma totalmente confidencial (Ley 15/99) y únicamente podrán ser utilizados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de las acciones de formación. También podrán ser utilizados para el envio de publicidad sobre acciones formativas del INAP.
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